Анкета

1. Как я могу к Вам обращаться, чтобы Вам было приятно?

2. Определите Вашу цель, чтобы я поняла, как я могу Вам помочь и желаемые сроки

   хочу питаться полноценно и с пользой для здоровья

   нужна помощь в формировании здоровых привычек питания

   хочу снизить вес

   хочу набрать вес

   сложно сохранять вес

   есть ограничения в питании, нужно составить сбалансированный рацион

   я беременна, хочу наладить питание

   я на грудном вскармливании, хочу правильно питаться

   мне не хватает мотивации, чтобы питаться разнообразно и вкусно

   меня направил врач

   другое

   Желаемые сроки
3. Ваш возраст
4. Ваш вес (кг)

   Ваш рост (см)

5. Замеры

   Объем шеи (см)

   Объем под грудью (см)

   Объем талии (см)

   Объем бедер (см)
6. Ваш режим дня (работа, отдых, сон - сколько длится, легко ли засыпать)

7. Ваша физическая активность на данный момент

   сидячий образ жизни

   мало физической нагрузки

   регулярная физическая нагрузка

   слишком много физической нагрузки (профессиональный спортсмен)
8. Сколько приемов пищи у Вас в течение дня

9. Сколько воды Вы выпиваете в день?

   не знаю, не слежу за этим

   1-3 стакана

   4-6 стакана

   более 6 стаканов

   не пью воду, предпочитаю другие напитки
10. Если Вы употребляете алкоголь, то как часто и какие напитки?

11. Есть ли у Вас склонность к отекам

    да

    нет
12. Если предыдущий ответ «да» - в какое время суток преимущественно возникают отеки, для женщин – в какие дни цикла они, преимущетсвенно, возникают

13. Для женщин: менструальный цикл

    регулярный

    не регулярный

    период менопаузы

14. Придерживаетесь ли каких-либо систем питания

    вегетарианство

    веганство

    кето-диета

    интервальное голодание

    другое

    нет
15. Какие особенности и ограничения по питанию у Вас есть (например - аллергии на продукты питания, непереносимость, религиозные ограничения)?
16. Укажите нелюбимые продукты питания
17. Укажите любимые продукты питания
18. Был ли у Вас опыт применения диет и его результат

19. Вы предпочитаете

    готовить еду дома

    покупать готовую еду (заказывать доставки)

20. Сколько времени Вы бы хотели тратить на приготовление пищи?

    больше

    меньше

21. Хотите ли считать калории

    да

    нет

22. Есть ли дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта

    диарея

    запор

    вздутие живота (метеоризм)

    изжога

    боли в животе

    не регулярный стул

    ничего не беспокоит

    другое
23. Страдаете ли Вы хроническими или острыми заболеваними
24. Что Вы принимаете из лекарств и БАДов
25. Есть ли поддержка со стороны друзей, близких

26. Оцените Вашу ВОЗМОЖНОСТЬ внести изменения в Ваши повседневные привычки

    нет возможности

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    мне все под силу

27. Оцените Вашу ГОТОВНОСТЬ вносить изменения в Ваши повседневные привычки

    совсем не готов

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    готов начать хоть сейчас

28. Над чем в первую очередь Вы готовы поработать для достижения Ваших целей?

    уровень физической активности

    рацион питания

    изменение режима дня

29. Предпочтительный мессенджер для связи

    Telegram

    Viber

    Whatsapp

    Instagram

    ВК

30. Оставьте, пожалуйста, контактный номер или e-mail для обратной связи

    номер телефона

    email
31. Может быть хотите еще что-то добавить в свою анкету?

Спасибо за заполнение анкеты!